Voor een
inclusieve
samenleving
inclusief
JOU
Voor een
inclusieve
samenleving
inclusief
JOU
Home
Diensten
Contactpagina
Vacatures
Kleine lettertjes
Intakeformulier Werknemer
Datum intake *
Ingevuld door *
Marcia Comvalius
Ruud Jonkers
Naam cliënt *
Adres cliënt *
Postcode woonplaats cliënt *
Telefoonnummer *
E-mail *
Bron van inkomen (kan combinatie zijn) *
Nog in loondienst
Wajong
Participatiewet met Bijstand of IAOW
Participatiewet zonder bijstand
WIA, WAO, WAZ of WaMil
WW
Minder dan 35% AO
Burgerservicenummer *
Geboortedatum *
Woonsituatie *
Bij ouders / familie
Zelfstandig met begeleiding
Zelfstandig zonder begeleiding
Samenwonend / gehuwd
Anders
Aantal contacten met vrienden en familie (sociaal netwerk) *
Contactpersoon UWV / SZW / Werkgever *
Mogen we contact opnemen met deze contactpersoon? *
Ja
Nee
Ooit wel eens eerder met een jobcoach gewerkt *
Ja
Nee
Ooit wel eens met loondispensatie gewerkt (indien nee uitleggen wat dat is) *
Ja
Nee
Ooit wel eens met justitie en/of politie in aanraking gekomen *
Ja
Nee
Is er sprake van problematische schulden of bewindvoering *
Ja
Nee
Uploaden CV *
Oorzaak handicap en eventueel medicijngebruik *
Aard van de handicap (m.n. mogelijkheden en beperkingen) *
Sterke punten *
Aandachtspunten *
Beroepswensen wat wil cliënt GRAAG doen *
Beroepswensen wat wil een cliënt NIET doen *
Leerstijl (hoe leert cliënt, stap voor stap, in de praktijk, theoretisch, is er behoefte aan structuur) *
Wat zijn de hobby's *
Eventuele opmerkingen
Welke trajecten zijn er voorgesteld / gekozen *
Jobcoaching
Naar werk traject
Werk fit traject
Assessment
Modulair: Begeleiding bij scholing
Modulair: Bevorderen maatschappelijke deelname
Modulair: Participatie interventie
Laat dit veld leeg
Verzenden
